【柳叶刀手术刀】柳叶刀评论:改善外周静脉置管失败率

2019-10-29 - 柳叶刀

几乎每个入院的患者都被给予外周静脉置管 (Peripheral Intravenous Catheter,PIVC),而关于PIVCs实效性和安全性的研究报道甚少。PIVCs需要固定和包扎,以防止移位和感染,目前护理质量标准使用的是透明粘性聚氨酯薄膜敷料。

由于此种基本敷料牢固性不足,出现新型敷料的研发,包括带边的聚氨酯或附加粘合剂固定装置,以及在PICVs入口添加氰基丙烯酸酯粘合剂。这些新敷料和固定方法比单独使用聚氨酯薄膜更贵。2015年Cochrane综述中“PIVC敷料和固定”只有1500例患者纳入试验,缺少高质量循证。

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Claire Rickard及其同事在柳叶刀(The Lancet)上描述了澳大利亚昆士兰州两家医院,需要外周静脉置管进行临床治疗的成人患者进行的一项随机对照试验的结果。作者比较了4种 PIVCs——聚氨酯敷料组织粘合剂、带边的聚氨酯敷料、聚氨酯敷料的固定装置和聚氨酯敷料(对照组)——主要终点事件为全因PIVC失败。

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纳入1807例合格患者,其中1697例(94%)有主要终点数据。PIVC留置时间中位数为54h (四分位距:29-94h),41%的患者出现 PIVC失败。

组织粘合剂聚氨酯组别:427例患者中163例(38%)出现结局事件,绝对值风险差–4.5% (95%置信区间:–11.1%~2.

1%,P = 0.19);带边的聚氨酯组别:423例患者中169例(40%) 出现结局事件,绝对值风险差–2.7%(95%置信区间:–9.3%~3.9%,P= 0.44);聚氨酯敷料的固定装置组别:425例患者中有176例(41%) 出现结局事件–1.

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2%(–7.9%~5.4%,P = 0.73),聚氨酯敷料对照组别:422例患者中有180例(43%)发生PIVC失败。3个不同的PIVC组和对照组之间未发现PIVC失败的显著性差异(P值范围为0.21-0.74)。除了观察到较高的PIVC失败率外,1679例患者中的1122例(67%)需要额外的敷料或加固。

本研究评估了住院病人的安全性和护理质量,观察到的高失败率表明,需要研究和创新来减少包扎和固定失败。这项研究并没有对PIVC失败的原因提供任何深入的讨论。而研究导致PIVC失败的各种机制可能是有用的。例如,PIVC失败是否反映了对医院协议的依从性差,或者早期失败是病人的预期结果(例如,神志不清或皮肤出汗)?

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本研究的结果应谨慎推断,因为只包括两个研究中心。此外,两个中心的PIVC停留时间中位数存在显著差异(P= 0.015),研究中心一为54.4h(四分位距:29.7–97.1),研究中心二为52.5h(四分位距:28.1 -76.5),提示治疗期间研究中心对PIVC置换采取不同的政策。在显示的生存曲线中,未对研究中心政策进行统计学校正。

全球每年使用20亿个PIVCs,因此使用最便宜器械(聚氨酯敷料)的全球应用将大大节省医疗保健支出。作者计算出,根据澳大利亚目前的实践,如果所有PIVCs单独使用聚氨酯敷料固定,每年可节省3.4 -13.7亿澳元(相当于2.5–10.1亿美元)。这项研究还具有更广泛的含义,例如,当媒体讨论增加医疗保健成本时,更多的时间用于低剂量、高成本的药物和治疗,而不是高剂量、低成本的治疗。

无论如何,这项研究提醒我们,大规模、低成本的常规干预措施也导致了大量的卫生保健支出;因此,改进这种干预措施的质量,从而节省大量资金。

我们赞扬作者努力为这一重要而被忽视的研究领域增加证据基础,这一领域影响到几乎每一位住院病人。但缺乏调查医院基本护理及其对住院病人影响的研究,是否揭示了我们研究体系中的一个缺陷?目前的研究是否受到医院专业结构的限制?多数学术研究集中在专业领域,反映了研究者的实践。

在2018年,我们可以为人类提供基因工程,但我们没有可靠的PIVC来提供治疗,不幸的是,很少有研究小组关注医疗保健的基本原理,比如PIVCs。研究较少的包括但不限于引流、人工呼吸系统、缝合材料、失禁材料、注射器、导管、手术手套、手术罩、造口材料、手术刀和敷料。需要说服临床试验单位和资助机构将更多精力集中在基本卫生保健上。

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