四逆散为什么用枳实 张仲景的“四逆散证” 该如何解读与应用

2019-03-21 - 四逆散

四逆散是什么大家知道吗,它是有哪几味中药组成的呢,又有什么作用呢,主要是治疗什么的呢?这些都是一些关于四逆散的疑问,今天小编就给大家介绍下,有关医圣张仲景的"四逆散证" 该如何解读与应用?我们大家一定来看看吧。

四逆散为什么用枳实 张仲景的“四逆散证” 该如何解读与应用
四逆散为什么用枳实 张仲景的“四逆散证” 该如何解读与应用

俗话说,"前人栽树,后人乘凉"。从古到今不知道有多少古代先贤给我们留下了非常多的宝贵的东西,给我们很大的帮助。

在中医学领域,不少经典著作,流传至今,里面所记载的每一个文字,都意义非凡,但要吃透它们的意思,既很重要,却又不容易。比如仲景的"四逆散证",该怎么解读与应用呢?且听听本文作者的看法!

四逆散为什么用枳实 张仲景的“四逆散证” 该如何解读与应用
四逆散为什么用枳实 张仲景的“四逆散证” 该如何解读与应用

《伤寒论》第318条曰:"少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泻利下重者,四逆散主之。"

四逆散方:甘草(炙),枳实(破,水渍,炙开),柴胡,芍药。上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泻利下重者,先以水五升煮薤白三升。煮取三升,去滓,以散三方寸匕内汤中,煮取一升半,分温再服。

对本条的认识,存在两种看法:一认为本条是少阴虚寒证。如舒驰远曰:"腹痛作泻,四肢厥冷,少阴虚寒证也。虚寒夹饮上逆而咳,凌心而悸,中气下陷则泻利下重,此又太阴证也。小便不利者,里阳虚,不足以化其气,法当用黄芪、白术、茯苓、干姜、半夏、砂仁、附子、肉桂以补中逐饮,驱阴止泻,而病自愈。何用四逆散,不通之至也。"

另认为本条是气郁证,为少阴枢机不利,阳气郁遏在里,不能透达于四末所致。如李士材曰:"按少阴用药,有阴阳之分,如阴寒而见四逆者,非姜、附不能疗。此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是以逆冷。

"根据仲景之义和以方测证的方法,当以后说为是。盖四逆证,非惟阳虚,亦有热深者、血虚者、蛔扰者、痰郁者、脏寒者和气郁者。本条首冠"少阴病,四逆",明确指出本证乃以四逆为主症,然少阴病四逆以阳虚阴盛居多,应伴见恶寒蜷卧、下利清谷、脉微细等全身虚寒表现,应以四逆汤治疗。

本证四逆并无上述虚寒证伴随,且主以四逆散,当是阳郁而致,故其程度较轻,仅表现为手足不温或指头微寒。由于枢机不利,气机不畅,疏泄失常,对全身都可能产生病理影响,所以本证除四逆外,或然证较多,肺气不利则咳,心气不利则悸,膀胱气化不利则小便不利,脾胃气滞则腹痛。因气机不利,肝木有病,易侮脾土,故柯韵伯认为本条"腹痛泻利下重"亦为主症,不应列入或然证,证之临床,亦有道理。

四逆散用柴胡解郁行气,和畅气机,透达郁阳,枳实降胃导滞,行气散结,二者一升一降,运转枢机,透达阳气;芍药和营柔肝,甘草缓急和中,二者一柔一缓,调和肝脾。四味相伍,使邪去郁开,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。

肝脾调和则腹痛、泻利下重自除。张令韶曰:"凡少阴四逆,倶属阳气虚寒,然亦有阳气内郁,不得外达而四逆者,又宜四逆散主之。枳实形圆臭香,胃家之宣品也,所以宣通胃络;芍药疏泄经络之血脉,甘草调中,柴胡启发阳气而外达,阳气通,而四肢温矣。"

尤在泾曰:"夫邪在外者,可引而散之,在内者,可下而去之,其在外内之间者,则和解而分消之,分消者,半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛,扬之使从外出,枳实之苦,抑之使其内消,而其所以能内能外者,则枢机之用为多,故必以芍药之酸益其阴,甘草之甘养其阳。曰四逆者,因其所治之病而命之名耳。"说理清楚,足以启人悟机。

四逆散为疏肝解郁、调畅气机的基本方。仲景疏肝解郁以柴胡剂为主方,后世疏肝诸方皆从仲景之方演化而来,小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等皆为疏肝理气之剂。且四逆散与小柴胡汤组方之理相似。

尤在泾云:"四逆散制方之大意,亦与小柴胡汤相似,四逆之柴胡、枳实,犹小柴胡之柴胡、黄芩也;四逆之芍药、甘草,犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长,甘、芍亦备营卫两和之任,特以为病有阴阳之异,故用药亦分气血之殊,而其辅正逐邪,和解表里,则两方如一方也。"

四逆散在临床上应用广泛,历代医家各有发挥,笔者于临证之际,亦喜用本方。本方不但有疏肝理气之功,实具升降、开阖、通阳、宣郁之效,加减应用,功效卓然。

加黄芩、蒲公英、广金钱草、茵陈治疗胆囊炎;加郁金、制大黄、鸡内金、广金钱草治疗胆结石;加黄芩、垂盆草、茜草、升麻治疗慢性肝炎;加八月札、谷麦芽、鸡内金、黄芩、苏梗治疗胃脘痛属肝胃不和者;加左金丸治疗胃痛吞酸;合半夏泻心汤治疗反流性食管炎;合越鞠丸治疗气滞食积之慢性胃炎;加木香、炒扁豆、石榴皮、防风治慢性泄泻属肝胃不和者;加黄芩、金银花、青蒿、连翘、黄连治疗病毒感染性发热;加生山楂、泽泻、郁金、制大黄、苍术治疗脂肪肝;加茜草、赤小豆、泽兰、丹参、炙鳖甲治疗早期肝硬化;加郁金、香附、佛手、淮小麦治疗郁证;合温胆汤治疗失眠等。

只要掌握其疏肝解郁、调畅气机的作用机理,方随证变,加减活用,自能应手而效。

四逆散的临床运用

四逆散

原文:少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

名医方论:四逆散应该是典型的柴胡类方,何以少阳病篇没有出现,反而出现在少阴病篇。历代医家对本方的解释不尽相同,多数医家只是顺文解释,尤其对方后加减法,难以作出圆满的解释;另有些医家对此提出疑问,如柯韵伯说:"少阳心下悸者加茯苓,此加桂枝,少阳腹中痛者加芍药,此加附子,……不能不致疑于叔和偏集之误耳。"

郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言:"按少阴病而至四逆,阳微阴盛也。其中或咳或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴也;腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解。"

《新伤寒论校注》中载:少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。四逆散方:甘草二两(炙)、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。

此"四逆散"与"四逆加人参汤"组成一致,仅剂量稍有不同。

另有:少阴病,气上逆,令胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。

柴胡芍药枳实甘草汤方:柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙),上四味,一水一斗.煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。此方组成与四逆散一致,然剂量服法不同,主治亦不同。

姚廷周认为:"考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者,药物组成大致相同,且宋本之四味药不能治阳虚四逆,故以底本(即桂林古本)为是。"

此外:《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条:风病,头痛,多汗,恶风,腋下痛,不可转侧,脉浮弦而数,此风邪干肝也,小柴胡汤主之;若流于腑,则口苦呕逆,腹胀,善太息,柴胡芍药枳实甘草汤主之。此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系,笔者认为此条之方证似更符合临床实际。

清·莫枚士在《经方例释》中言:"成氏谓:热邪传入少阴,果尔则加减法中,何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制,截取大柴胡之半,加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也。"

经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义,认为:"验之实践,四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者,大都宜本方。"

结语:看到这里,相信如果你是认真阅读的话,想必对于张仲景的"四逆散证" 的解读与应用都了解一些了吧,以及四逆散的主要方药,作用、以及能够治疗哪些疾病是不是也清楚了呢?大家有需要的话可以收藏哦。

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